验证针对极早产儿的一种呼吸支持方式钟晓云团队成果受国际关注

　　近期，瑞士著名新生儿循证医学平台“国际循证新生儿学会(Evidence-Based Neonatology， EBNEO)”公布今年5月最具影响力的3篇论文。其中，重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院）新生儿科钟晓云主任团队针对极早产儿出生过渡期延迟脐带结扎联合呼吸支持模式的随机对照研究论文获得广泛关注，被票选评为第一。

　　该论文今年3月发表于儿科前沿学术期刊《Frontiers in Pediatrics》，论文通过随机对照试验的方式，验证和评估胎龄小于32周的极早产儿能否在延迟脐带结扎（DCC） 的同时采用经鼻持续正压通气（nCPAP）来改善预后。

　　由于机体器官系统发育未成熟，早产儿可发生呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、脓毒症、脑损伤、坏死性小肠结肠炎、早产儿视网膜病等多种严重疾病。以常见的坏死性小肠结肠炎（NEC）为例，其准确的发病率目前尚不明确，但早产儿患该病的风险极高——90%病例发生在胎龄小于32周的极低出生体重婴儿（即出生体重小于1500克），死亡率高达15%至30%。

　　新生儿娩出后，根据实际情况可采用三种脐带结扎策略：立即/早期脐带结扎（ICC/ECC）、延迟脐带结扎（DCC）和脐带挤勒（UCM）。其中，延迟脐带结扎主要针对不需要立刻复苏（也可表述为有自主呼吸且心率大于100次/分）的新生儿，在其出生后的至少60 秒后再结扎。

　　近年来，有越来越多的研究结果及证据支持，与脐带立即结扎相比，延迟结扎可以增加新生儿血容量10-15ml/kg，满足出生时肺血管扩张引起的血容量相对不足，减少早产儿出生时血压波动，减少颅内出血等严重并发症发生。

　　不过，由于极早产儿缺乏肺泡表面活性物质、呼吸力弱、胸廓弹性好，出生时几乎均需要呼吸支持，即经鼻气道持续正压以帮助肺液排出、肺泡扩张、建立功能残气量。

　　延迟脐带结扎和经鼻气道持续正压，均有助于实现胎儿呼吸循环向新生儿呼吸循环平稳过渡，那么，两者同时联合应用，能否能让极早产儿有更多获益？

　　钟晓云向澎湃新闻表示，目前针对上述联合应用的相关研究甚少。 为了验证这一假设，钟晓云团队从2020年3月至2021年5月开展了两组随机对照试验——DCC同时给予nCPAP呼吸支持组，和DCC后给予nCPAP呼吸支持组。

　　研究团队经意向治疗分析法计算后证实，两组患儿在生后24小时内气管插管机械通气比例和其他临床结局（死亡、支气管肺发育不良发生比例）差异无显著统计学意义，但DCC+nCPAP组生后1小时血气PH值相对于单用DCC组有上升趋势。这意味着，对极早产儿采用延迟结扎同时给予经鼻气道持续正压呼吸支持的方式，安全且可行。

　　不过，钟晓云表示，该实验中两组患儿在生后24小时内的气管插管机械通气比例、死亡比例和支气管肺发育不良发生比例差异无显著统计学意义，可能与样本量偏少、纳入研究的患儿胎龄偏大有关，需要进一步进行针对胎龄小于28周的超早产儿展开多中心研究。

　　2021年11月，由中国新生儿协作网等联合发布的“中国新生儿协作网2020年度报告”显示，中国极早产儿/极低出生体重儿救治能力正持续提升。但中国新生儿协作网秘书长曹云指出，这些早产儿出现的呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良等严重疾病发生率，仍然明显高于发达国家，需要通过后续不断提高救治质量，以降低严重疾病发生率，改善最终预后结局。

　　2022年6月，中国医师协会新生儿科医师分会、中国医院协会妇产医院管理分会围产医学学组和中国妇幼保健协会新生儿保健专业委员会成立了多学科专家组，结合该领域最新研究成果与经验，首次制定了便于临床决策时参考的《极早产儿产房过渡期管理专家共识》，并发表于《中华围产医学杂志》。

　　作为撰写者之一，钟晓云表示，包括体温管理、用氧管理、延迟脐带结扎、nCPAP呼吸支持等极早产儿的产房过渡期规范化管理，在中国开展尚不普及，各地区开展极不平衡，缺乏相关流调和研究数据，如对极早产儿出生时呼吸支持方面，存在不提供呼吸支持或仅鼻导管吸氧，或者直接进行皮囊正压通气，甚至气管插管等情况；复苏时缺乏体温监测，低体温发生比例高等等，“所以将极早产儿救治管理窗口前移至产前、产时，至关重要”。

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