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儋州现代医院服务咋样 大医精诚 大爱无限

2018-08-07 15:09:20 来源:

今天和大家分享一下氩等离子凝固术在消化内镜治疗中的应用,氩等离子凝固术对于消化内镜治疗的大夫来说,是再熟悉不过的一项技术。它以安全有效、不接触组织、热损失可控等特点著称。

      氩离子凝固术(APC)是一种非接触式的电凝技术,在高频电的激发下惰性气体氩气被离子化成具有导电性的氩等离子,氩等离子体通过传导高频电流的热效应,实现对靶组织干燥、凝固和灭活的作用.当病变组织表面干燥凝固后,导电性能降低,阻抗增加,氩等离子体将自动从阻抗高的地方流向周围阻抗低的组织.因此,APC的凝固范围大且浅表,通过时间、功率设置和距离等参数的调节可将凝固深度控制在3mm左右,是一种安全、快速、有效的非接触式电凝技术.APC最早应用于开放式外科手术的创面止血,1991年Grund[1]首次将其引入软性内镜治疗,由于效果良好,目前已广泛应用于消化道和呼吸内镜的介入治疗,本文就APC在消化内镜治疗中的应用作一综述.

     目的:探讨氩离子凝固术(APC)治疗消化道出血、良恶性狭窄、息肉、血管畸形、Barrett's食管、疣状胃炎等的治疗作用.方法:胃肠息肉138例,疣状胃炎31例,消化道出血8例,Barrett's食管7例,黄色瘤5例,吻合口狭窄5例,血管畸形1例,行内镜下APC治疗.结果:APC是胃肠道内镜治疗中的一种效果确切,操作简便、有效安全而耐受良好的凝固技术.

氩等离子凝固术在消化内镜中的一些适用症,概括起来有以下几个方面:


1.较小的良性肿瘤及癌前病变的灭活

2.术后创面处理及残留病灶的灭活

3.局限于黏膜内癌或较小早期肿瘤治疗

4.消化道出血的止血
5.放射性直肠炎
6.巴特食管
7.晚期肿瘤姑息性治疗
8.支架植入术后狭窄再通
9.金属支架修剪
10.Zenker憩室

各适应症的文献综述

良性肿瘤及癌前病变

     息肉或腺瘤是消化道常见疾病,部分具有潜在癌变风险,内镜检查发现后应予切除。其治疗方法多采用热活检钳钳除法、高频电凝电切、以及套扎等方法,有一定出血穿孔等并发症的。目前,息肉、较小的腺瘤可直接用APC处理,操作简单,疗效肯定,并发症少。王贵齐等对114例食管鳞状上皮异型增生患者(轻度异型增生14例、中度异型增生53例、重度异型增生47例))进行APC内镜治疗,平均治疗次数2.2次,合并症发生率2.6%,均治愈,无穿孔及狭窄发生,随访4-12个月无复发。

     Jung等收录320例胃部低级别内瘤变(≤2.0cm)患者,随机分为两组,其中内镜黏膜下剥离术(ESD)组204例,APC组116例,分别随访22.5和37.1个月,两组复发率分别为0.5%和3.8%(p=0.036),均再次行APC获得治愈,APC组发生2例出血,无穿孔发生,ESD组发生4例出血、2例穿孔,两组并发症发生率无统计学意义;而与ESD组相比,APC组的手术时间(7.8±5.1min比53.1±38.1min)和住院率(31.0%比100.0%)显著降低(p<0.001)。

      为提高APC术治疗效率、减少复发,Ahn等评估了黏膜下注射和功率对复发率的影响,研究纳入胃腺瘤患者71例,总复发率21.2%,其中黏膜下隆起和高功率(60或80w)两组的复发率分别为11.1%、6.7%,但两者结合作用时平均随访14个月未发现一例复发,因此,推测有可能较低功率设置(40w)和无黏膜隆起是导致局部复发的两个因素。Lee等报道的复发率稍高(6.3%),但作者认为复发的原因可能与病变位置、内镜操作困难和内镜视野狭小有关。

术后创面及残留病灶的处理

     较大的扁平、广基息肉或腺瘤往往无法一次性完整切除(除ESD术),导致切除区域基底部或边缘易残留病变组织,已经证明APC可安全有效处理这些微小病灶。Brooker等将21例无蒂大息肉(>1.5cm)患者经内镜完全切除后随机分为两组,其中圈套器+APC治疗组10例,对照组11例,经过3个月随访观察发现,圈套器+APC组(1/10)的复发率明显低于对照组(7/11)( p=0.02)。 APC组复发的1例患者为直径5cm的腺瘤伴重度异型增生,再次行圈套切除+APC治疗,1年后无复发。

早期肿瘤

    消化道早期肿瘤的治疗仍以手术切除或ESD为主,虽然仍存在争议,但经临床研究证实,APC对于局限于黏膜内癌或较小的早期肿瘤有一定治疗作用。Sagawa 等对27 例患者(20 例男性,7 例女性,平均年龄 78±7 岁)行 APC治疗,超声内镜及病理证实均为分化良好的黏膜内腺癌(5 例 IIa 型,1 例 IIb型,19 例 IIc 型,2 例 IIa+IIc 型,平均大小 14±6mm);随访时间平均 30 个月(18-49 个月),仅 1 例于术后 6 个月复发(3.7%),再次行 APC 治疗后痊愈,随访 39 个月无复发。除 3 例腹胀外无其他严重并发症。

     Kitamura 等纳入 40 例无法行 EMR 或开放手术的 T1 期胃癌患者,其中黏膜内癌 35 例(肠型 34 例,弥漫型 1 例),黏膜下层 5 例(肠型),平均随访时间 52.4±5.8个月(2.5-71.9 个月),结果显示 4 例复发(黏膜下层 3 例,弥漫型黏膜内癌 1 例),所有复发患者均仅进行 1 次 APC 治疗,另 2 例黏膜下层癌经多次治疗无复发,所有黏膜内癌患者经单次或多次治疗也无复发。因此,作者认为黏膜下层或弥散型早期胃癌者至少需 APC 治疗 2 次以上。此外, APC 对EMR 术后局部复发的食管鳞癌也能起到良好的控制作用。因此,对于一部分无法耐受气管插管全身麻醉的患者来说,APC 治疗可以作为治疗早期肿瘤的备选手段。

消化道出血

     消化道出血的止血是APC常见的适应证,主要适用于非搏动性出血,如切除病变后的残端出血、炎症 10、肿瘤或溃疡 11 引起的出血、血管畸形或血管扩张性出血等。Herrera等采用 APC 治疗血管扩张性患者 29 例(局部血管扩张 10例,门静脉高压 11例,西瓜胃 8 例),平均随访 23.1 个月,血细胞比容明显回升,治疗成功率为 86%,仅 1 例发生再次出血,这与以往报道的数据相似。 

放射性直肠炎

     APC对于放射性直肠炎的成功缓解率较高,且并发症发生率低,以肛门和直肠疼痛较为常见。Sato 等对 65 例放射性直肠炎出血患者(男性 46 例,女性19 例)行APC 治疗,成功治愈率达 98.5%,血红蛋白明显升高,无严重副反应或并发症发生,平均随访 34.6 个月,仅 4 例出现轻微直肠出血。Swan 等应用 APC治疗 50 例放射性直肠炎患者(平均年龄 72.1 岁)其中轻度 17 例,中度 23例,重度 10 例,16 例患者先前接受过其他治疗(福尔马林治疗 6 例,5-氨基水杨酸治疗 6 例,泼尼松龙 4 例),平均随访 20.6 个月,68%患者经 1 次 APC 治疗后痊愈,96%患者经 2 次 APC 治疗后痊愈。溃疡性出血同样可应用 APC 方法处理,疗效与硬化剂注射疗法、热电凝和止血夹相当,但止血速度更快。

Barrett食管 (BE)

     Barrett食管是食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象,一般认为有癌变风险。目前,APC 已经应用于消融各种类型 Barrett食管。一项多中心研究显示,APC 治疗 BE 的完全消融率为 77%,与射频消融(RFA)根治率近似。目前也可通过两步骤法治疗 BE:1)内镜切除所有可见Barrett 食管早期肿瘤;2)APC消融非肿瘤性的残留 Barrett 食管段。这是因为残留 BE 可导致复发率或继发性病变率高达 1/3,而与观察随访相比,APC 消融残留的 Barrett 上皮组织可以降低异时性肿瘤的发生率。APC 治疗 BE 患者的不良事件包括疼痛、吞咽疼痛、压力感、胃灼热、出血、食管狭窄、穿孔等,其中狭窄是常见的并发症,发生率为 9%,RFA的狭窄形成率约为 5-10%以上 35-37。为降低狭窄的发生率,有学者尝试消融前进行黏膜下注射,在黏膜下层与肌层间创建水垫,避免消融对肌层的热损伤。

      Norton 等和Fujishiro等最先报道 APC 治疗+黏膜下注射液体可以减少组织热损伤深度。由此,目前出现了一款新型的海博 APC( 型号,erbe,Germany, Tubingen)——即 APC 技术与黏膜下注射技术融合。Manner 等在不同功率(50w和 70w)条件下比较了标准 APC与海博 APC 对猪食管壁的热损伤程度,研究显示后者的电凝深度约为前者的一半(468±136µm 比 1096±320µm,p=0.003),且无肌层损伤,因此推论海博 APC 可能导致较低的狭窄发生率。2015年,Manner又利用海博 APC 对 50 例内镜切除后残留 BE段至少长1cm 的 Barrett 食管早期肿瘤患者行热消融术,随访 3 个月后观察,78%患者病理诊断完全缓解,仅 1 例(2%)出现治疗后狭窄,而以往文献报道的狭窄形成率为5-10%以上,但此结论仍需要扩大样本量或通过对比研究以证实。

其他

      除以上临床适应证外,APC还可应用于无法行内镜切除或外科手术的晚期肿瘤患者的姑息性治疗(各种消化道肿瘤引起的梗阻)、Zenker憩室、食管支架植入术后狭窄再通、金属支架修剪等。

氩等离子凝固术操作注意事项  

       APC技术拥有如此多的适应症,但目前也有关于APC副作用和并发症的报道,如治疗部位疼痛、发热、皮下气肿、肠腔内气体爆炸致迟发性穿孔、气腹等。因此,在APC使用中需要注意以下几点:

1)使用前检查APC探针的完好性,核查流量、功率设置;

2)伸出探针,直至内镜下清晰可见第一个色环标记;

3)保持探针与靶组织有效距离,不可直接接触组织;

4)根据组织器官及病变位置,设置APC最大流量和功率;

5)充分的肠道准备,防止爆炸发生;

6)术中反复负压抽吸,降低氩气导致消化道扩张引起的患者不适;

7)激活时不可与金属支架直接接触,处理位移的金属支架除外;

8)短时间、多次启动,避免深度损伤和穿孔。

总结

      APC在软性内镜下应用已有十余年,并作为一种有效、安全、易操作的技术在世界范围内得到广泛的认可和应用。近年来,随着对 APC 物理特性的加深了解和技术操作水平的提高,人们不断的探寻和扩展 APC 新的适应证,未来将成为消化道疾病主要的内镜治疗技术之一。

       目前氩气设备保有量、产品质量、设备性能、售后服务、客户口碑最好的当属erbe消化内镜工作站系统。erbe氩气刀具有以下核心特点:

1、低电压、低功率输出,安全性更高;

2、三种模式,电凝深度可控,实现1-3mm的不同深度电凝效果;

3、不同规格的直喷、侧喷、环喷的APC电极可供选择;

4、安全检测系统,实现错误的中文显示,方便及时解决问题等

5、智能的输出系统、核心的内镜电切模式,实现切割和止血的智能切换

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